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Le DSA (Défibrillateur Semi-automatique)

Ce dossier est ancien, il n'a pas été mis à jour depuis le 05 décembre 2005

1. La formation
2. La fibrillation ventriculaire
3. L'utilisation du DSA
4. Cas particulier : les enfants
5. La Défibrillation Entièrement Automatique (DEA)
6. Ressources

l'AFUDSA

AFUDSA, cela signifie Attestation de formation à l'utilisation du DSA. Le DSA (Défibrillateur semi-automatique) est un appareil électronique qui peut délivrer des chocs électriques (ce que l'on appelle couramment des électrochocs même si le terme n'est pas tout à fait le bon) à travers le cour d'une victime en cas de fibrillation (le terme exact est la fibrillation ventriculaire).

Depuis le 01 septembre 2002, ce module de formation fait partie intégrante des formations de CFAPSE et d'AFCPSAM (cliquez ici pour plus de détails sur les formations). Ce module d'environ 4 heures est suivi d'une épreuve pratique (en clair un examen) en présence d'un médecin. (cliquez ici pour voir le programme détaillé de l'AFUDSA). Depuis cette date, aucun examen de CFAPSE ou d’AFCPSAM ne peut plus être organisé sans l’évaluation à l’utilisation du DSA.

Pour les personnes qui sont déjà titulaires de l'AFCPSAM ou du CFAPSE, ils doivent suivre cette formation et passer l'épreuve pratique pour recevoir leur attestation de formation. Désormais tous les secouristes devront être en possession de cette attestation et seront donc habilités à utiliser cet appareil qui était jusqu'à maintenant réservé aux seuls médecins (en France du moins).

Remarque : Les personnes qui sont déjà titulaires de l'AFCPSAM et du CFPASE devront passer la formation à l'utilisation d'un DSA, dans un délai de cinq ans à compter du 1er janvier 2002, dans le cadre des séances annuelles de formation continue (telles que prévues par l'arrêté du 24 mai 2000). Les six heures minimales de formation continue sont augmentées des quatre heures de formation à l'utilisation du DSA. La validation est effectuée à l'issue de cette formation. Indirectement l'adjonction de la formation à l'utilisation d'un DSA dans la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel rend la formation continue obligatoire pour les titulaires de l'AFCPSAM [cf. Circulaire NOR/INT/E/01/00279/C du 24 octobre 2001]

La fibrillation ventriculaire
Fibrillation, défibrillation : explication du mécanisme

Avant toute chose quelques petits rappels anatomiques de base. Le corps humain a besoin d'oxygène. Dans l'air que l'on respire, il y a environ 20% d'oxygène. Une fois inspiré puis filtré par les poumons, cet oxygène est transporté à travers le corps par le sang (les globules rouges) vers les différents organes.

Cette circulation est permise par le cœur qui agit comme une pompe. Le cour se compose de 4 cavités (2 oreillettes et 2 ventricules) qui se contractent chacune à une fréquence, une amplitude et un rythme bien précis. Si pour une raison ou une autre, le cœur n'est plus capable de faire circuler le sang et donc de fournir de l'oxygène, les cellules se détériorent puis meurent. Le cerveau en particulier ne peut se passer d'oxygène que pendant quelques minutes. Les cellules du cerveau ne se régénèrent pas et les lésions sont donc souvent irréversibles.

La fibrillation :
Suite à une électrisation, à un manque d'oxygène ou à des désordres chimiques (maladie, accident, crise, malaise et en particulier lorsque les coronaires se bouchent; il s'agit des vaisseaux qui approvisionnent le coeur en sang) le cour peut se mettre en état de fibrillation ventriculaire : les contractions myocardiques (le myocarde est le muscle du cœur) sont totalement désordonnées car leur activité n'est plus synchronisée. Il n'y a donc plus de contraction ordonnée des ventricules mais seulement un tremblement inefficace des parois musculaires. La victime perd immédiatement connaissance puis faute de circulation du sang dans le corps (et donc d'oxygénation des cellules) fini par décéder.

Remarque : Les Défibrillateurs Semi-Automatique reconnaissent aussi certaines tachycardies ventriculaires (TV) qui est aussi un rythme propice aux chocs.

La défibrillation :
La défibrillation consiste à délivrer un choc électrique instantané de haute énergie (jusqu'à 360 voir 400 joules représentant dans des conditions normales une tension de 3 à 4000 volts) de telle sorte que la décharge traverse le myocarde. On réalise une sorte de remise à zéro électrique de toutes les cellules du cœur pour leur permettre de retrouver leur synchronisation initiale.

Aller plus loin
Comprendre : Les ondes utilisées par les DSA

Le DSA
Le défibrillateur "tout public"

Ce type de défibrillateur est utilisé par les pompiers et les équipes secouristes. Dans certaines villes des États-Unis il est même placé en libre service dans les lieux publics. Il permet à des non-médecins de délivrer un choc électrique efficace en toute sécurité, le DSA reconnaissant tout seul un cour en fibrillation ventriculaire.

Des électrodes adhésives sont placées en permanence sur la poitrine de la victime. Dès qu'il détecte une fibrillation, l'appareil annonce qu'il faut délivrer un choc, charge le condensateur interne à l'appareil et annonce qu'il faut délivrer le choc.

Le secouriste s'il prend la décision de le délivrer n'aura qu'à appuyer sur un bouton. Il devra notamment s'assurer avant d'agir que personne ne touche le blessé lorsqu'il déclenche le choc électrique. Contrairement aux appareils qu'utilisent les médecins, on ne peut pas régler la puissance des chocs. Après le choc, le DSA en mesure l'efficacité et en recommande un autre si nécessaire. L'utilisateur ne peut pas décider de lui-même de choquer la victime. Il ne peut le faire que sur demande de l'appareil.

L'appareil est muni d'une carte mémoire qui enregistre l'ensemble de l'intervention à partir du moment ou l'appareil est mis sous tension. L'appareil enregistre toutes les données recueillies et les horaires. Après l'intervention, ces données sont transmises puis analysées par un médecin.

 

Remarque : Le décret du 27 mars 1998, article I, précise que les appareils susceptibles de délivrer un choc électrique ne peuvent être considérés comme des défibrillateurs semi-automatiques que s’ils répondent à quatre critères :

• Ils doivent être capables de réaliser une analyse automatique du tracé électro-cardiographique,
• Après détection d’une fibrillation ventriculaire (FV) ou d’une tachycardie ventriculaire (TV), être capables de se charger automatiquement
• Le choc électrique externe doit être déclenché par une manœuvre de l’opérateur (appuyer sur un bouton) qui devient de ce fait responsable, non de la bonne indication du choc (qui est déterminée par l’appareil), mais de sa réalisation dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour le patient, pour l’intervenant et pour les personnes présentes autour de lui. Cette notion est fondamentale, puisque l’opérateur est soumis à « l’obligation de prudence » prévue par le nouveau code pénal (article 233-1), correspondant à la notion de mise en danger d’autrui. C’est cette intervention de l’opérateur qui différencie les appareils semi-automatiques, des appareils automatiques dont l’usage n’est pas autorisé actuellement dans notre pays.
• L’appareil doit être capable d’enregistrer.

Il est à noter que cette définition juridique du défibrillateur semi-automatique est plus précise que celle de décembre 1990, à la conférence de consensus d’Utstein

Cas particulier :
Utilisation du DSA chez l'enfant de 1 à 8 ans

Depuis juin 2004, la défibrillation est utilisable chez l'enfant de 1 à 8 ans (Circulaire du 28 juin 2004).
Dans le cas des enfants, l'arrêt cardiaque n'est qu'exceptionnellement dû à une fibrillation ventriculaire (environ 1 ‰). Dans la plupart des cas, l'arrêt est consécutif à un manque de d'oxygène (noyade, étouffement, intoxication, apnée spontanée), les tissus cardiaques étant jeunes et sains. La pose des patch du DSA est la plupart du temps inutile et retarde les manœuvres de réanimation qui elles, ont une très grande efficacité.

Il existe toutefois de rares cas où le cœur sera effectivement en fibrillation ventriculaire, notamment en cas de malformation cardiaque ou si l'arrêt cardiaque est dû à un choc électrique. La procédure d'intervention sur un enfant entre un et huit ans prend donc en compte cette particularité en demandant la pratique de la réanimation cardio-pulmonaire durant une minute avant, la pose d'un DSA à ondes biphasiques (lire le dossier sur les ondes des DSA), si le pouls n'a pas repris.

On peut utiliser des électrodes spécifiques pour enfant, et les poser conformément aux indications du constructeur. À défaut, on utilisera des électrodes « adulte » qui seront placées, une sur la face avant du thorax et une dans le milieu du dos, entre les deux omoplates.

 

 

La DEA :
La Défibrillation Entièrement Automatique

L'importance de la Défibrillation précoce n'étant plus à démontrer, l'idée de plus en plus développée est la mise à disposition de défibrillateurs au plus grand nombre de personnes et notamment dans les lieux publics. Ceci a déjà été mis en application aux Etats-Unis et commence à voir le jour en France comme c'est actuellement le cas à Montbard (Côte d'Or), ville pilote pour l'implantation des appareils dans les lieux publics.

La problématique française vient du fait que la loi qui autorise l'emploi de DSA par les personnels non médecin limite les utilisateurs potentiels (décret n° 98-239 du 27 mars 1998). Pour palier partiellement à cette limitation, on met à disposition, non plus des défibrillateurs semi-automatiques (DSA) mais des défibrillateurs entièrement automatiques (appeler parfois DEA mais, attention, cette abréviation n'est pas exclusive). Le fait d'utiliser ce matériel permet de tirer avantage d'un petit vide juridique tout en limitant à la fois la formation et la responsabilité de l'utilisateur.

DEA contre DSA

La différence fondamentale entre un DSA et un DEA est toute simple, le déclenchement du choc n'est plus subordonné à l'appui sur un bouton mais dévolue à l'appareil. L'opérateur n'intervient donc plus que pour la pose des électrodes ce qui, en outre, permet de réaliser un gain de temps appréciable (~74,8 secondes contre 83 secondes pour le Laerdal-Philips HeartStart et 153,4 secondes pour le Zoll AED Plus), et limite les mouvements dangereux, tel que toucher la victime lors de la délivrance du choc.

Parallèlement des dispositifs innovateurs qui augmenteraient la sûreté sont en cours d'étude, comme des annonces vocales plus explicites (par exemple, "secouer la victime. Si lui ou elle gémit ou à des mouvements, ne coller pas les électrodes – appelez les secours."), des explications sonores sur la RCP, et des messages plus audibles (spectre plus large pour passer au-dessus de brouhaha).

Alternativement, le défibrillateur pourrait administrer un choc désagréable de faible puissance qui pourrait stimuler un patient qui n'est pas en arrêt cardiaque voire délivrer un tel choc préliminaire au choc efficace pour éventuellement faire reculer une personne en contact avec la victime.

Face à ces nouvelles considérations les positions sont variées. L'American Heart Association (AHA) continue à promouvoir la défibrillation semi-automatique uniquement avec du personnel formé (3h de formation), Laerdal-Philips se refuse à commercialiser des DEA pour des raisons de sécurité de l'utilisateur tant que les appareils ne seront pas en mesure de s'assurer que personne ne touche le patient avant la délivrance du choc. La société s'appuie notamment sur des incidents (sans gravité notable) rapportés lors d'utilisation de DSA. Voir par exemple la déclaration d'incident à la FDA (en anglais).

Actuellement, l'idée se répand que l'utilisation d'un DEA ne nécessite pas, contrairement au DSA, de formation. Il n'y a cependant aucune raison qu'il en soit ainsi ! Dans les faits, un DEA n'est pas plus simple à utiliser qu'un DSA. et toutes les études actuelles démontrent la nécessité d'une formation à la RCP pour que la défibrillation précoce soit efficace. Il faut savoir que TOUS les appareils existant actuellement (DSA et DEA) intègrent des messages demandant à l'utilisateur de pratiquer une RCP. Une formation est donc nécessaire, certainement plus courte et plus adaptée que l'AFUDSA actuelle mais indispensable.

Lire aussi notre dossier sur les ondes des DSA

Ressources
Arrêté du 10 septembre 2001
Lire de Dossier pédagogique DSA sur secourisme.net (réservé aux formateurs)

Bibliographie
Le code Vagnon du DSA

Dossier complété, relu et actualisé par Philippe
(Instructeur et formateur DSA)